Arvotaan seuraava lääke

Kurkistus erään keskussairaalan lääkehoidon HaiPro-ilmoituksiin paljastaa, että samankaltaiset lääkevirheet toistuvat aina uudelleen. Katso, miten kuusi tyyppivirhettä tapahtuu ja väistä itse sudenkuopat.

Lääkehoidon luulisi olevan sairaalaoloissa suoraviivaista puuhaa. Määrätään lääke, kirjataan se lääkekorttiin, jaetaan lääke ja annetaan se potilaalle. Tosielämässä kaikki voi kuitenkin mennä pieleen.

 

Klassikkovirhe

Naispotilaalle oli määrätty Xarelto-nimistä lääkettä veritulppien ehkäisyyn. Lääkekippoon oli jaettu Xatralia, jota käytetään suurentuneen eturauhasen aiheuttamien oireiden hoitoon.

Lääkkeiden nimet muistuttavat toisiaan, ja on klassinen virhe sekoittaa toisiinsa samoilla kirjaimilla alkavat lääkkeet. Kun sairaaloiden lääkevalikoimat vielä uusiutuvat parin kolmen vuoden välein ja rinnakkaisvalmisteita tulee markkinoille jatkuvasti, vieraan nimisiä purkkeja ilmaantuu hyllyyn usein.

Virheiden välttämiseksi kannattaa rauhoittaa lääkkeenjakotilanne ja ristiintarkistaa toisen hoitajan kanssa mitä tuli jaettua. Lääkkeen nimi, vahvuus ja lääkemuoto on luettava kokonaan jakotilanteessa.

 

Kapseli, tabletti vai sittenkin liuos?

Potilaan lääkelistalla oli lääke Tambocor retard kapseli. Lääkekippoon oli jaettu Tambocor tabletti.

Potilas saa kyllä oikeaa lääkeainetta, mutta väärässä lääkemuodossa. Depotkapseleiden kanssa saakin olla tarkkana. Äkillinen lääkemuodon vaihtuminen voi aiheuttaa sen, että lääkkeen vaikutus alkaa liian nopeasti tai hitaasti.

Vanha sääntö on, ettei depotkapselia saa puolittaa, mutta jotkin lääketehtaat sallivat tämän. Asia pitää kuitenkin aina tarkistaa valmistekohtaisesti.

 

Tyhjästä on paha nyhjäistä

Osaston lääkekaapista ei löytynyt potilaan käyttämää lääkevalmistetta. Sairaanhoitaja kuittasi asian laittamalla lääketarjottimelle viestin: ”lääke puuttuu”. Seuraava sairaanhoitaja oletti, että lääkettä on tilattu lisää. Meni useampi vuorokausi, ennen kuin potilas sai lääkettä, eikä tieto tästä kulkenut lääkärille.

On uskomatonta, miten paljon aikaa lääkehoidon huolelliseen toteutukseen joskus menee. Jos osaston oma lääkekaappi pettää, on syytä tarkistaa, mitä muilla osastoilla on tarjolla. Entä onko potilaalla omaa dosettia tai lääkepurkkeja mukana? Voiko omainen tuoda lääkkeen kotoa?

Vähintäänkin lääkettä pitää tilata osaston lääkekaappiin, jos potilas viipyy pitempään kuin yhden yön yli. Lääkärin pitää saada tieto lääkepuutteesta, jotta hän voi tarvittaessa muuttaa lääkitystä.

Kaikki poikkeukset normaaliin käytäntöön pitää kirjata lääkelehden huomiokenttään esimerkiksi näin: ”lääkettä ei ole osastolla, ei tarvitse tilata osastojakson ajaksi sanoi lääkäri Lilli Lallukka” Kynämerkintöjä lääkelistoihin ei pitäisi tehdä puhumattakaan lippulappusista lääketarjottimella. Kaikki tulisi kirjata sähköisesti, jotta tieto ei katoa kun lääkelistaa päivitetään.

 

Pilleri herra Äksälle

Miespotilaalle aloitettiin uusi lääke. Sairaanhoitaja vei lääkkeen miehelle paikalla 10-2. Hoitaja oli pari kertaa päivän aikana tavannut huoneen potilaat, joten hän ei enää tarkistanut lääkkeen saajaa nimeltä. Myöhemmin sairaanhoitaja tajusi antaneensa lääkkeen väärälle potilaalle – varsin saman ikäiset ja saman näköiset miehet olivat istuneet toistensa sängyillä.

Ihmiset näyttävät yllättävän samoilta potilaspyjamissaan, joten ainoa tapa varmistua siitä, että lääke menee oikealle potilaalle on tarkistaa lääkkeen saajan nimi suullisesti tai potilasrannekkeesta, kun lääkettä antaa. Tarvittaessa aina uudelleen ja uudelleen.

 

Tuplat tropit

Potilaalle oli määrätty suonensisäinen antibiootti kolmesti päivässä. Vähän ennen iltavuoron tuloa ajastettua lääkettä ei ollut kirjattu annetuksi, eikä asiasta mainittu raportilla. Muistamaton potilas ei osannut sanoa asiaan mitään. Iltavuoron sairaanhoitaja oletti, että lääkettä ei ollut annettu, joten hän antoi annoksen. Tosiasiassa aamuvuoron hoitaja oli antanut lääkkeen, mutta unohtanut kirjata sen.

Lääkehoidon tyyppivirhe on, että lääke jää antamatta tai se annetaan kahdesti. Tässä tilanteessa oli mahdollisuus molempiin. Iltavuoron viimeinen oljenkorsi olisi ollut soittaa aamuvuoron sairaanhoitajalle ja kysyä, onko hän antanut lääkkeen. Tarina ei kerro, onko aamuvuoron sairaanhoitajalla ollut tarpeeksi rauhallista aikaa kirjaamiseen. Tarkalla suullisella raportilla virhe olisi kuitenkin voitu välttää. Hyvä tiedonkulku estäisi suuren osan lääkevirheistä.

 

Mitä lääkkeitä rouva kotona ottaa?

Sairaanhoitaja jakoi potilaalle lääkkeet sen mukaan, mitä päivystyksen lääkäri oli tekstiin kirjoittanut. Lääkäri ei ollut kuitenkaan tarkistanut potilaalta lääkitystä, joten lääkkelista oli 1,5 vuotta vanha ja sisälsi jo lopetettuja lääkkeitä. Asia tuli ilmi kun potilas ihmetteli pillerimäärää.

Lääkehoito on usein salapoliisityötä. Lähetteestä, potilaalta, omaisilta, terveyskeskuksesta tai lähettävästä hoitolaitoksesta pitäisi aina tarkistaa, mitä lääkkeitä potilas syö. Pahimmassa tapauksessa kaikki tietolähteet antavat eri tietoa ajantasaisesta lääkityksestä, eikä lääkityksestä saada täyttä varmuutta etenkään päivystysaikana.

Asia ei kuitenkaan saa jäädä kiinni siitä, etteikö lääkitystä olisi yritetty tarkistaa. Sekavissa tilanteissa lopulta lääkityksen päättää lääkäri. Jos osastolla on oma farmaseutti, häneltä kannattaa kysyä apua tällaisissa tilanteissa.

Tässä jutussa kerrotut tilanteet perustuvat eräässä keskussairaalassa tehtyihin, todellisiin lääkehoidon HaiPro-ilmoituksiin.

Teksti Suvi Hurri

3 kommenttia artikkeliin ”Arvotaan seuraava lääke

  1. Hienoa, että on tällainen sivu esimerkkeineen! Tällaisia esimerkkejä tulisi uusille työntekijöille/opiskelijoille kertoa lääkkeenjaon perehdytystilanteissa.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *