Kohonneen verenpaineen lääkehoito – Diureetit osana verenpaineen hoitoa

Terveyskeskuksen sairaanhoitajan vastaanotolla istuu vantteran kokoinen, keski-ikäinen mies. Sairaanhoitajan mittaama verenpaine hipoo huippulukemia: 175/110 mmHg. Hoitajan ja potilaan välisessä keskustelussa käy ilmi, että potilas kyllä tietää verenpaineen olevan korkean, mutta hänellä on siihen lääkitys. Mikä siis vikana?

Kovin monen suomalaisen verenpaine on korkea. Vuonna 2004 Kelan tilaston mukaan yli 499 000 suomalaista sai erityiskorvausta kroonisen verenpainetaudin hoitoon. Yhden potilaan korvaus oli keskimäärin 322 euroa vuodessa (Suomen lääketilasto 2004). Erityiskorvattavaan lääkitykseen oikeuttavista sairauksista kohonnut verenpaine on potilasmäärältään kaikkein suurin. Siitä huolimatta vain hieman yli kymmenen prosenttia verenpainepotilaista saavuttaa nykyisen alle 140/85 mmHg:n hoitotavoitteen verenpaineensa hoidossa (Kantola 2004).

 

Kohonneen verenpaineen hoidon tavoitteena on verenpaineen tehokas alentuminen ja verenpainetaudin aiheuttamien kohde-elinvaurioiden välttäminen. Hoitotavoitteeseen pääseminen vähentää alttiutta sairastua aivohalvaukseen ja sepelvaltimotautiin.

 

Kohonneen verenpaineen hoito aloitetaan ensisijaisesti elämäntapamuutoksilla. Seuraava keino on lääkehoito. Joskus hoitotavoitteen saavuttamiseksi potilas voi tarvita toisenkin lääkevalmisteen.

 

Kohonnut verenpaine eli hypertensio

 

Suurella osalla ihmisistä verenpaine nousee iän myötä. Kertamittauksiin perustuen noin puolella 35–64-vuotiaista suomalaisista miehistä ja joka kolmannella saman ikäisistä naisista verenpaine on kohonnut (Vanhanen 2005). Vaikka suomalaisten verenpaine on viimeisen 25 vuoden aikana laskenut huomattavasti, kansainvälisesti verrattuna suomalaisten verenpainearvot ovat korkealla ja sairastuvuus ja kuolleisuus muun muassa aivohalvaukseen runsasta (Duodecim 2005).

 

Kohonnut verenpaine on merkittävä riskitekijä sydän- ja verisuonisairauksissa ja aivoinfarktissa. Verenpaineen kohoamista säätelevät perinnöllinen alttius ja elintavat. Kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muutettavissa olevia vaaratekijöitä ovat ylipaino, natriumin runsas saanti, runsas alkoholin käyttö ja vähäinen liikunta. Kohonneen verenpaineen taustalla voivat olla tupakointi tai huumeet. Lääkkeistä tulehduskipulääkkeet, osa psyykenlääkkeistä, steroidit, nuha-, yskän- ja allergialääkkeet sekä siklosporiini voivat nostaa verenpainetta (Duodecim 2005).

 

Yleisin hypertensiomuoto on niin sanottu essentiaali hypertensio. Alkuvaiheessa sydämen minuuttitilavuus kohoaa, mutta ääreisvirtausvastus on normaali tai hieman koholla. Jonkin ajan kuluttua verisuonten mediakerros paksuntuu ja suonten läpimitta pienenee. Minuuttitilavuus näyttää palautuvan normaaliksi, mutta virtausvastus jää pysyvästi koholle. Pienellä osalla potilaista verenpaineen kohoamisen taustalla on jokin toinen sairaus, esimerkiksi munuaissairaus. (Ylitalo ym. 2002.)

 

Kohonneen verenpaineen diagnoosi ja hoitoratkaisut perustuvat vähintään neljällä erillisellä mittauskerralla huolellisesti tehtyjen verenpaineen kaksoismittausten keskiarvoon. Suomen Verenpaineyhdistys ry:n laatiman Käypä hoito -suosituksen mukaan yleinen tavoite on saada verenpaine pienemmäksi kuin 140/85 mmHg. Potilaalle suositellaan lääkehoitoa, jos systolinen painetaso on vähintään 160 mmHg tai diastolinen painetaso vähintään 100 mmHg. Jos potilaan verenpaine on yli 180–200 mmHg/120–130 mmHg, on kyseessä ns. hypertensiivinen kriisi, joka vaatii välitöntä hoitoa. (Duodecim 2005.)

 

Kohonneen verenpaineen lääkehoito

 

Kun verenpaine on todettu kohonneeksi, potilaan elämäntavat ja sydän- ja verenkiertosairauksien vaaratekijät kartoitetaan. Verenpaineen lääkkeettömään hoitoon kuuluvat suolan käytön rajoittaminen, painonhallinta, tupakoinnin lopettaminen, alkoholin käytön rajoittaminen, liikunnan lisääminen, vähärasvainen ruokavalio ja stressitekijöiden vähentäminen (Nikkilä 2001). Mikäli elämäntapamuutokset eivät alenna verenpainetta riittävästi, aloitetaan lääkehoito. Aloituslääkkeen valinta tehdään aina yksilöllisesti. Valintaan vaikuttavan muun muassa potilaan ikä, perintötekijät, kohonneen verenpaineen vaikeusaste, siihen liittyvät elinvauriot sekä muut samanaikaiset sairaudet ja lääkehoidot (Ruskoaho 2000).

 

Verenpainetta pyritään alentamaan joko pienentämällä kokonaisääreisvirtausvastusta tai sydämen minuuttitilavuutta. Vaihtoehtoja verenpainelääkityksen aloittamiseen ovat tiatsidityyppiset diureetit, beetasalpaajat, ACE:n estäjät eli angiotensiinin konvertaasi-nimistä entsyymiä estävät lääkkeet, kalsiumkanavan salpaajat ja angiotensiinireseptorien salpaajat. Verenpainelääkkeiden pääryhmien valmisteet alentavat verenpainetta keskimäärin saman verran.

 

Diureetit verenpainelääkkeinä

 

Tiatsididiureetteja on käytetty kohonneen verenpaineen hoidossa jo yli 40 vuotta, eli kauemmin kuin mitään muuta verenpainelääkettä. Tiatsidit lisäävät veden lisäksi natriumin, kaliumin, magnesiumin ja kloridin erittymistä virtsaan, mutta vähentävät kalsiumin ja uraatin erittymistä. Tiatsidien verenpainetta laskeva vaikutus on keskimäärin yhtä hyvä kuin muillakin käytetyillä verenpainelääkkeillä, mutta tulee melko hitaasti, noin kuukauden kuluessa. (Neuvonen ja Tilvis 2005.)

 

Lääketieteen tohtori Eeva Ketolan mukaan diureettien verenpainetta alentava vaikutus on tehokkain pienillä annoksilla. Pieniä annoksia käytettäessä kaikkien päälääkeryhmien valmisteet ovat hyvin siedettyjä. Suuria annoksia käytettäessä haittavaikutukset lisääntyvät ilman että saataisiin lisävaikutusta verenpaineeseen. Suomessa on yleisimmin käytössä hydro-klooritiatsidi. Loop-diureetit, kuten furosemidi ja bumetamidi, ovat käytössä lähinnä hypertensiivisen kriisin hoidossa tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavan potilaan diureettina.

 

Tohtori Ketolan mielestä diureetti sopii ensisijaiseksi verenpainelääkkeeksi, mutta tehoaa myös yhdistelmävalmisteena. Potilaan lääkehoitoa aloitettaessa ja erityisesti iäkkäitä potilaita hoidettaessa on huomioitava mahdolliset muut sairaudet, kuten esimerkiksi sydämen tai munuaisten vajaatoiminta.

ROHTO-keskuksen arviossa diureettien asemasta kohonneen verenpaineen hoidossa pidetään tärkeimpänä asiana hyvän hoitotason saavuttamista. Kohonneeseen verenpaineeseen liittyvää sydäninfarktin ja aivoverenkiertohäiriöiden riskiä voidaan vähentää matala-annoksisella tiatsididiureetilla. Beetasalpaajat, kalsiumkanavan salpaajat, ACE:n estäjät ja tiatsididiureetit ovat yhtä tehokkaita kohonneen verenpaineen komplikaatioiden estossa (Neuvonen ja Tilvis 2005).

 

Muut verenpainelääkkeet

 

Beetasalpaajat vähentävät sydämen minuuttitilavuutta harventamalla syketaajuutta ja pienentämällä supistustilavuutta. Niiden on todettu vähentävän verenpainepotilaiden aivohalvauskuolleisuutta sekä mahdollisia sepelvaltimotapahtumia. Haittavaikutuksina voi esiintyä unihäiriöitä, raajojen verenkiertohäiriöitä ja väsymystä. Nykyisistä beetasalpaajista ensimmäisenä tuli markkinoille propranololi. Suomessa käytetään eniten metoprololia, mutta bisoprololin käyttö on lisääntymässä (Suomen lääketilasto 2004).

Kalsiumkanavan salpaajat estävät kalsiumin liikkumista solun ulkopuolelta solun sisään. Ne laajentavat valtimoita ja sitä kautta laskevat verenpainetta. Kalsiumkanavan salpaajia voidaan käyttää astmaatikon verenpaineen hoidossa, koska ne rentouttavat keuhkoputkien sileitä lihaksia. (Ylitalo ym. 2002).

 

ACE:n eli angiotensiinikonvertaasin estäjät ovat valtimoita laajentavia lääkeaineita. Ne vähentävät verisuonia supistavan angiotensiini II:n muodostumista ja seerumin aldosteronipitoisuutta, jolloin kehosta poistuu natriumia ja vettä. ACE:n estäjät vähentävät verenpainetaudin myöhäis-komplikaatioita ja niihin liittyvää kuolleisuutta. (Ylitalo 2002.) Suomessa käytetyin ACE-estäjä on enalapriili, mutta ramipriilin käyttö on voimakkaassa kasvussa. ACE-estäjien suurin haittavaikutus on kuiva yskä, jolloin lääkkeen käyttö on lopetettava ja potilaan tulee ottaa yhteys lääkäriin.

Angiotensiinireseptorien salpaajat laajentavat vastussuonia ja vähentävät seerumin aldosteronipitoisuutta. Suomessa käytössä olevia angiotensiinireseptorin salpaajia ovat mm. losartaani, kandesartaani, telmisartaani ja valsartaani. (Ylitalo 2002.) Tämä on uusin verenpainelääkeryhmä, jonka aiheuttamat sivuvaikutukset ovat harvinaisia.

Diureettien ja eräiden muiden verenpainelääkkeiden edullinen vaikutus verenpainepotilaan ennusteeseen on osoitettu useissa tutkimuksissa. Niiden mukaan diureetit vähentävät lumelääkkeeseen verrattuna kokonaiskuolleisuutta, sydäninfarktien ja aivohalvausten määrää. Diureettihoidon keskeyttäneitä oli vähemmän kuin kontrolliryhmässä. Beetasalpaaja verenpainepotilaalla vähensi aivohalvauksen riskiä, ja ACE:n estäjä sydäninfarktin ja aivohalvauksen riskiä. (Neuvonen ja Tilvis 2005.)

 

Verenpainelääkkeiden yhdistelmät

 

Jos elämäntapojen muutoksella ja yhden lääkkeen käytöllä ei päästä tavoiteltuun verenpainetasoon, yhdistetään hoitoon toinen valmiste. Toinen lääke laskee verenpainetta eri tavoin kuin ensimmäinen lääke. Noin 80 %:lla potilaista kahta lääkettä käyttämällä päästään tavoitetasolle (Ruskoaho 2000). Osalla potilaista voidaan joutua käyttämään useampaakin valmistetta. Yhdistelmässä verenpainetta alentavan vaikutuksen tulisi olla yhtä pitkä kaikilla valmisteilla, mieluiten 24 tuntia, eivätkä ne saa vaikuttaa haitallisesti toistensa farmakokinetiikkaan.

 

Diureetit soveltuvat yleensä yhdistettäviksi minkä tahansa muun verenpainelääkkeen kanssa. Tehokkaita ovat muun muassa diureetin ja beetasalpaajan, ACE:n estäjän tai angiotensiini II reseptorin salpaajan yhdistelmät. (Neuvonen ja Tilvis 2005). ACE:n estäjän ja kaliumia säästävän diureetin yhdistelmä voi aiheuttaa hyperkalemiaa.

 

Hoidon seuranta

 

Kohonneen verenpaineen lääkehoitoa suunniteltaessa potilas ja lääkäri sopivat hoidon tavoitteista ja toteutuksesta. Elintapojen muutoksen mahdollisuudet on käytettävä hyväksi ja niitä on jatkettava myös lääkehoidon aikana. Verenpainetta seurataan säännöllisesti joko lääkärin tai sairaanhoitajan tai potilaan itsensä tekemillä mittauksilla.

Säännöllisten lääkärintarkastusten yhteydessä potilaalla on mahdollisuus kertoa lääkärille kokemuksistaan ja mahdollisista haittavaikutuksista. Lääkehoidosta riippuen laboratoriokontrollit ovat tarpeen. Etenkin diureetteja ja ACE:n estäjiä käytettäessä tulee seurata seerumin kalium- ja kreatiniinipitoisuuksia vähintään kerran vuodessa. Diureetteja käytettäessä seerumin uraattipitoisuutta tulee seurata vuosittain. Verenpainepotilaan muihin laboratoriokokeisiin kuuluu veren sokeripitoisuuden mittaaminen.

 

Huono motivaatio hoitoon

 

Tutkimusten mukaan noin 35–50 % verenpainepotilaista ei käytä lääkitystä sovitusti. Sama koskee liikunta- ja ruokavalio-ohjeita. Potilaan huonoon hoitomotivaatioon vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa nuori ikä, työssäkäynti, korkea diastolinen verenpaine ja ainoastaan yhden lääkkeen käyttäminen. Miesten hoitomyöntyvyys on jonkin verran huonompi kuin naisten. Erilaisina syinä huonolle hoitomyöntyvyydelle potilaat ovat kertoneet muun muassa lääkkeenoton unohtamisen, lääkkeen haittavaikutukset, epäsäännölliset elämäntavat ja lääkehoidon kustannukset. (Kantola 2004.)

Useimmille korkea verenpaine ei aiheuta mitään oireita, joten sen hoitoa ei koeta tärkeäksi. Hoitomotivaation kannalta hyvä hoitosuhde on ensiarvoisen tärkeä. Ketolan mukaan potilaan tulee tietää, mitkä ovat hänen hoitonsa tavoitteet ja mitkä saattavat olla hoitamatta jätetyn verenpaineen seuraukset. Diureetin käyttöä aloitettaessa potilaalle on tärkeä kertoa lääkkeen toimintamekanismista, sivuvaikutuksista ja nimenomaisesti siitä, että diureetti toimii poistamalla nestettä elimistöstä. Potilaan kunnollinen informoiminen lääkkeen vaikutuksista on tärkeää hoitomotivaation kannalta. Perustellulla tiedolla on terveydenhuollon ammattilaisen helpointa yrittää vaikuttaa hoitomotivaatioon.

 

Lääkehoidon kustannukset ovat potilaalle merkityksellisiä. Kansaneläkelaitoksen vuoden 2004 tilaston mukaan angiotensiinireseptorin salpaajat ovat kustannuksiltaan kalleimpia, yli 280 euroa potilasta kohden, kun taas diureetin kustannukset ovat vain 40 euroa. (Suomen lääketilasto 2004.)

 

Onko verenpainelääkitys elinikäinen?

 

Jokainen potilas toivoo, että lääkehoito voitaisiin lopettaa. Eeva Ketolan mukaan on mahdollista päästä lopettamaan lääkehoito, mikäli potilaan elämäntapamuutokset tuottavat tulosta ja esimerkiksi stressaavan elämäntilanteen purku onnistuu. Erityisesti runsaasti ylipainoisilla potilailla tämä on helpompaa. Normaalipainoisella, paljon liikkuvalla potilaalla elämäntavoilla ei välttämättä saada suurta vaikutusta verenpaineeseen, jolloin lääkehoito on elinikäinen.

 

Elämäntapamuutokseen ohjaamisessa lääkäri tai terveydenhoitaja toimii muutoksen katalysaattorina. Ketolan (2003) mukaan pallo tulee antaa potilaalle itselleen. Muutoksen keskeinen henkilö on potilas itse: hän päättää, mitä elämällään tekee. Korkeasta verenpaineesta kärsivän potilaan ohjauksessa lääkäri ja sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja toimivat avoterveydenhuollossa työparina, jolloin hoitaja ohjaa potilasta elämäntapamuutoksiin ja voi tehdä riskikartoituksia ja lääkärin tehtävänä on suunnitella hoitoa yhdessä potilaan kanssa.

 

Lopuksi

 

Kohonneen verenpaineen hoito aiheuttaa vuosittain suuret kustannukset yhteiskunnalle mutta myös potilaalle itselleen. Hoidon kustannusvaikuttavuuteen tulee kiinnittää huomiota, ja tällä on mahdollisuus vaikuttaa myös potilaan hoitomotivaatioon. Tiatsidien kustannusvaikuttavuus on komplisoitumattoman hypertonian hoidossa ylivoimainen (Neuvonen ja Tilvis 2005). Monen maan hoitosuosituksissa diureetti on ensisijainen lääke potilaan verenpaineen hoidossa. Eeva Ketolan mukaan diureetti verenpainelääkkeenä meillä Suomessa on ehkä hieman alikäytetty. Verenpainelääkityksen valinta on monesti melkoista palapeliä, jossa tulee huomioida potilaan tilanne ja muut mahdolliset sairaudet sekä niiden lääkitykset.

 

Asiasanat: kohonnut verenpaine, verenpaineen lääkehoito, diureetti

 

Lähteet

Duodecim 2005. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. [päivitetty 26.9.2005] Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Luettavissa: www.kaypahoito.fi.

Kantola I. 2004. Mitä tehdä, kun kaikki verenpainelääkkeet ovat jo käytössä?

Duodecim 120, 1583–1588.

Ketola E. 2003. Elämäntapamuutosten edistäminen perusterveydenhuollossa. Potilaskeskeisempi ote preventioon. Duodecim 119, 1501–1502.

Neuvonen P., Tilvis R. 2005 Diureetit ovat eturivin verenpainelääkkeitä. Suomen Lääkärilehti 60(21)/2005, 2348–2351.

Nikkilä M. 2001 Miksi verenpainelääkitys usein vaikuttaa tehottomalta kohonneen verenpaineen hoidossa? Suomen Lääkärilehti (56)51–52/2001, 5253–5257.

Ruskoaho H. 2000 Verenpainelääkkeet – lääkeyhdistelmien käytön perusteet. Duodecim 116, 2826–2830.

Suomen lääketilasto 2004. Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos, Helsinki 2005.

Vanhanen H. (2005) Miksi piittaisin verenpaineestani? Teoksessa: Espoon sydänyhdistys Sydänterveyden perusopas. Espoo, 22–23.

Ylitalo P., Kantola I., Tikkanen I. 2002. Hypertensio. Teoksessa: Neuvonen P, Himberg J, Huupponen R, Kivistö K, Ylitalo P. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus Oy, Helsinki, 152–173.

 

Kirjoittaja: Katriina Leino

Artikkeli julkaistu alun perin Sairaanhoitaja-lehdessä 11/2005