Toimenkuvan laajentamisesta hyviä kokemuksia

Sairaanhoitajien ja lääkäreiden työnjaon uudistaminen on tuonut hyviä tuloksia Oulun eteläisen alueen HoLa-projektissa, jonka ensimmäinen vaiheen tulokset ovat valmistuneet. Kokeneet ja ammattitaitoiset sairaanhoitajat pystyvät hyödyntämään omaa osaamistaan ja samalla lääkärien työaikaa vapautuu vaativampaan hoitoon.

Sairaanhoitajien toimenkuvan laajentamiseen tähtäävän HoLa-projektin lähtökohtana oli alkujaan Oulun eteläisten kuntien lääkäripula. – Tavoitteena oli turvata potilaiden hoitoon pääsy ja varmistaa terveyskeskusten toiminta työnjakoa kehittämällä, toteaa projektipäällikkö Sinikka Haarala. – Taustalla oli myös sairaanhoitajien omat intressit, oman osaamisen hyödyntäminen. Lääkärivajettahan olemme joutuneet terveyskeskuksissa paikkaamaan jo kauan.

Vieskan terveydenhuoltokuntayhtymän vetämän projektin ensimmäiseen vaiheeseen osallistui 50 kokenutta sairaan- ja terveydenhoitajaa sekä alueen terveyskeskuslääkäreitä Oulun eteläisen alueen 14 kunnasta. Hankkeessa koulutettiin 30 päivystävää sairaan- ja työterveyshoitajaa, kymmenen sydänhoitajaa ja kymmenen laajennetulla toimenkuvalla työskentelevää terveydenhoitaja-kätilöä alueen äitiysneuvoloihin.

HoLa-projektin toinen vaihe alkoi vuoden 2005 toukokuussa. Mukana on 16 kuntaa ja Oulaskankaan yhteispäivystys. Toisessa vaiheessa koulutetaan 35 päivystävää sairaanhoitajaa (30 op eli 20 ov) ja 15 psykiatrista hoitajaa (23 op eli 15 ov) vuoden 2006 loppuun mennessä.

HoLasta saadut tulokset ovat osoittaneet, että perusterveyden palvelujärjestelmää voidaan kehittää työnjakoa uudistamalla. Huolena on, annetaanko uudelle toimintamallille elinmahdollisuuksia toimia ja kehittyä ja luodaanko koulutukseen ja tehtäviin valtakunnalliset linjaukset.

– Toivomme, että työnkuvan laajentaminen virallistettaisiin ja lainsäädäntöä muutettaisiin niin, että myös laajennetun toimenkuvan koulutuksen saanut sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja voi rajoitetusti päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Lisävastuun ja koulutuksen tulisi näkyä myös palkassa, Haarala kiteyttää.

Räätälöity koulutus

HoLa-projektin ensimmäisen vaiheen rahoituksesta puolet saatiin sosiaali- ja terveysministeriön ja Oulun lääninhallituksen kautta ja toinen puoli kunnilta. HoLan kakkosvaiheen rahoitus tulee Oulun lääninhallituksen ja hankkeeseen osallistuvien kuntien kautta. Projektit ovat osa kansallista terveyshanketta.

Työnjaon uudistaminen edellyttää hoitajilta hyvää hoitamisen teoreettista tietoperustaa, vahvaa kliinistä ammattitaitoa ja vankkaa käytännön kokemusta. HoLa-hoitajat ovat saaneet hankkeen aikana erikoistumis- ja täydennyskoulutusta Oulun seudun ammattikorkeakoulun Oulaisten terveysalan yksikössä 8–10 lähiopetuspäivää keväällä ja syksyllä. Tärkeää on ollut myös lääkäreiden konsultaatioapu ja vieriopetus käytännön työssä.

Päivystävän sairaanhoitajan erikoistumisopinnot sisältävät kolmen opintopisteen orientoivat opinnot, 21 opintopisteen syventävät opinnot ja kuuden opintopisteen kehittämisopinnot. Orientoivissa opinnoissa perehdytään sairaanhoitajan rooliin päivystysvastaanotolla. Syventävät opinnot tähtäävät osaamisen laajentamiseen ja uusien taitojen hallintaan. Opintokokonaisuuksia ovat muun muassa sydänpotilas, akuutti infektiopotilas, korva-, nenä-, kurkku- ja silmätautipotilas sekä allergia- ja ihotautipotilas päivystysvastaanotolla, akuuttien traumojen ja lievien tapaturmien hoito päivystysvastaanotolla, ohjaus ja puhelinneuvonta ja harjoittelu. Kehittämisopintojen aikana opiskelija suunnittelee ja toteuttaa omaan työhönsä liittyvän kehittämishankkeen.

Hoitajat osallistuvat lähiopetuspäiviin työajallaan, ja koulutuspäivien ajaksi palkataan tarvittaessa sijaiset.

Vanhaan ei paluuta

Kokeilun tulokset ovat niin rohkaisevia, että vanhaan ei ole paluuta, vaikka lääkäripula alueella onkin osittain helpottunut. Työnjakoa tarvitaan muuttuneen hoitotakuulainsäädännön takia, jotta asiakkaiden palvelutarpeet saadaan täytetyiksi. Lähes kaikki koulutetut hoitajat ovat jatkaneet laajennettua toimenkuvaansa.

– Terveyskeskuksissa on määritelty uudelleen lääkärin ja kokeneen koulutuksen saaneen sairaanhoitajan työn rajapintaa. Lääkäri on lääkäri ja hoitaja on hoitaja, mutta molempien osaamista pystytään hyödyntämään paremmin, Haarala sanoo. Sairaanhoitajat tekevät tehtäviä, jotka ovat monessa terveyskeskuksessa muutenkin siirtyneet heille, mutta nyt tehtäväjako on virallistettu. Tehtävien siirrot ja toimivaltamääräykset on tehty kaikissa HoLa-kunnissa.

Sairaanhoitajille on siirretty muun muassa pienten haavojen tutkiminen, ompelu ja liimaus, infektiopotilaiden tutkiminen ja hoito laboratoriotutkimuksia apuna käyttäen, pienkirurgiset toimenpiteet puudutuksessa, korvakontrollit tulehdusten jälkeen, poskiontelohuuhtelut Knustrupin putkien avulla, silmänpaineen mittaus, VTI-potilaan hoito Käypä hoito -suositusten mukaisesti sekä sairauslomatodistusten kirjoittaminen korkeintaan viiden päivän pituisissa sairauslomissa.

Infektiot työllistävät eniten

Infektioiden hoidossa työnjako selkeytti terveyskeskusten toimintaa.

– Päivystävät sairaanhoitajat ja työterveyshoitajat tasoittavat päivystysruuhkaa ja vapauttavat lääkärin aikaa vaikeampien potilaiden hoitoon. Päivystysasiakkaat pääsevät nopeammin hoidon tarpeen arviointiin ja hoitoon päivystävän sairaanhoitajan ja työterveyshoitajan vastaanotolle, Haarala toteaa.

Sydänhoitajat ovat ottaneet enemmän vastuuta sydän- ja verisuonisairauksista kärsivien potilaiden hoidosta. Heidän tehtävänään ovat nykyisin muun muassa Marevan-hoidon ylläpito ja potilaan ohjaukset. Äitiysneuvoloissa terveydenhoitajat tekevät alkuraskauden ultraäänitutkimuksia, jälkitarkastuksia ja kierukan asennuksia.

Projektin sairaanhoitajat ovat myös pilotoineet yleensä lääkärille kuuluvia Kelan todistuksia ja lausuntoja. Esimerkiksi eläkkeensaajan hoitotukeen tarvittavan C-lausunnon tekemisessä kotisairaanhoidon hoitajat tuntevat usein potilaan toimintakyvyn paremmin kuin lääkärit terveyskeskuksessa.

Hoitajien tekemiä lausuntoja arvioitiin projektin aikana Kuntaliitossa ja Kelassa. Arvioinnissa todettiin, että asianmukaisen lisäkoulutuksen saaneet sairaan- ja terveydenhoitajat voivat toimivaltamääräyksen nojalla kirjoittaa itsenäisesti C-lausuntoja. Lausunnon muotoa, sisältöä ja ohjeistusta tulee kehittää sellaiseksi, että sen voi tarvittaessa tehdä ja allekirjoittaa myös sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja. Hoitajien toimenkuvan laajennus tulisi tulevaisuudessa ottaa huomioon myös hoitoalan perus- ja täydennyskoulutuksessa.

– Työstä on tullut monipuolisempaa ja haasteellisempaa, Sinikka Haarala kiteyttää. Työnjaon uudistus on koettu tärkeänä myös työssä jaksamisen ja viihtymisen kannalta.

Ei kapinaa

Kovin suurta skismaa eivät laajennettua toimenkuvaa tekevät sairaanhoitajat ole työyhteisössä aiheuttaneet. – Palkkaus on puhuttanut, mutta muuten työyhteisöt ja työkaverit ovat olleet ajatuksen takana. Lääkärien ja hoitajien yhteistyö on hankkeen myötä parantunut, Haarala sanoo.

Uuden työnjaon myötä lääkärikeskeinen toimintatapa on muuttunut aiempaa enemmän lääkärin ja hoitajan rinnakkain työskentelyksi. Lääketieteen ja hoitotyön asiantuntijuus on yhdistynyt potilaan hoidossa paremmin.

Lääkäritkin ovat kokeneet työnjaon muutoksen pääosin myönteisenä. Vain hankkeen alussa parissa terveyskeskuksessa lääkäreiden kielteinen asenne saattoi hidastaa projektin aloittamista. – Vastarinta on hälvennyt, kun lääkärit ovat huomanneet, että uudistus helpottaa heidän työtään, Haarala sanoo

Jokaisessa terveyskeskuksessa palkkaus on myös sovittu vastamaan työn vaativuutta. –Palkkausjärjestelmä ei ole aivan yhtenäinen. Osassa kuntia korotus on tullut peruspalkkaan, toisissa annetaan lisäksi asiakaskohtainen toimenpidepalkkio, kolmansissa palkkaa on lähdetty korjaamaan työn vaativuuden arvioinnin kautta, Haarala kuvailee.

Esimerkiksi Vieskan terveydenhuoltokuntayhtymässä päivystävien sairaanhoitajien peruspalkkaa on korotettu 120 euroa. Toimenpidepalkkio on viisi euroa ja niin sanottu nuppitaksa 1,70 euroa.

Potilaat tyytyväisiä

Potilaat ovat olleet saamaansa palveluun tyytyväisiä. Asiakastyytyväisyyskyselyssä suurin osa antoi palvelulle kiitettävän arvosanan. Esimerkiksi Vieskan terveydenhuoltokuntayhtymässä tilastoitiin vuoden 2005 aikana yli 12 000 lääkärin vastaanottoa korvaavaa käyntiä HoLa-hoitajien vastaanotolla, mutta ainuttakaan potilasvahinkoilmoitusta, kantelua tai muistutusta ei tehty.

– Potilaat luottavat hoitajien ammattitaitoon ja siihen, että hoitaja tarvittaessa konsultoi tai ohjaa lääkärille, Haarala sanoo.

Haarala uskoo, että sairaan- ja terveydenhoitajilla on niin vahva ammatti-identiteetti, että he itse tietävät, mitä haluavat ja mihin pystyvät. Työnantajat eivät ole myöskään pakottaneet ketään hankkeeseen.

– Kaikilla mukana olevilla sairaanhoitajilla on takanaan pitkä työkokemus. Räätälöity koulutus varmistaa, että laajennettuun työnkuvaan on myös riittävästi osaamista, Haarala arvioi.

Ennen kuin lisäkoulutukseen lähdetään, yhteisistä pelisäännöistä on sovittava kunnassa ja terveydenhuollon organisaatiossa. – Täytyy olla selkeä sopimus siitä, että hoitajat voivat myös toteuttaa laajennettua työnkuvaansa. Samoin tarvitaan selkeät sopimukset lääkärien ja hoitajien yhteistyöstä.

Tehtävänsiirrot on sovittu kirjallisesti, ja tehtävät tehdään ylilääkärin tai johtavan lääkärin toimivaltamääräyksien nojalla. Tilastointi, kirjaaminen ja sisältömerkinnät ovat yhtenäiset. Sovitut säännöt ovat kaikkien osapuolten tiedossa ja niitä toteutetaan sovitusti. Lääkäreiden sitoutuminen hoitajien kouluttamiseen ja ohjaamiseen nähdään ensiarvoisen tärkeänä.

Poikii tutkimusta

HoLa-projekti on herättänyt runsaasti myös tutkimuksellista kiinnostusta. Projektin ensimmäisen vaiheen projektipäällikkö Kaija-Riitta Rajala teki opinnäytetyönsä lääkärin ja sairaanhoitajan työnjaon uudistamisesta esimerkkinään Vieskan terveydenhuoltokuntayhtymä. Sinikka Haaralan pro gradu -tutkimus käsitteli sairaanhoitajan toimenkuvan laajentamista Kalajoen terveyskeskuksessa.

– Sairaanhoitajan toimenkuvan laajentaminen on iso rakenteellinen muutos, josta löytyy paljon tutkittavia alueita. Esimerkiksi toimenkuvan laajentamisen vaikutukset terveydenhuollon kustannuksiin, palvelun laatuun sekä hoidon saatavuuteen ja joustavuuteen kaipaisivat lisätutkimusta, Haarala luettelee.

_______

HoLa-hoitajat hakeneet oman paikkansa

– Sellaista ei tarvitse tehdä, mitä ei osaa, päivystävä sairaanhoitaja Sauli Huhtakangas Ylivieskan terveyskeskuksesta toteaa. – Jos takinmitta loppuu, asiakas siirretään lääkärille.

Ylivieskan terveyskeskuksessa on useampia päivystäviä sairaanhoitajia, jotka pitävät vuorollaan vastaanottoa. Huhtakangas on hoitanut päivystyspotilaita vuodesta 2002. Alussa koulutusta työhön antoivat Ylivieskan terveyskeskuksen omat lääkärit. Kun HoLa-projekti alkoi 2003, Ylivieskan hoitomalli levisi kaikkiin Oulun eteläisen kuntiin ja myös koulutus räätälöitiin tarpeen mukaan.

Päivystävä sairaanhoitaja ottaa potilaat vastaan vastaanottokirjan mukaan. Yleensä kyse on infektiotaudeista tai pienistä haavoista.

Huhtakankaan mielestä laajennettu toimenkuva on vahvistanut hoitajien ammatti-identiteettiä, ja HoLa-hoitajat ovat hakeneet oman paikkansa työyhteisössä. Kun näkemys ja kokemus ovat lisääntyneet, päivystävät sairaanhoitajat tarvitsevat yhä vähemmän konsultaatioapua lääkäreiltä. Myös lääkäreiden luottamus hoitajien ammattitaitoon on kasvanut. Työtä tehdään paljon myös yhdessä. – Suurin osa lääkäreistäkin ymmärtää, että yritämme saada hommat hoitumaan. Ammatiltani olen sairaanhoitaja enkä mitään muuta haluakaan olla, Huhtakangas muistuttaa.

Suurin osa toimintamalliin tutustumaan tulleista kollegoista on pitänyt työnjaon uudistusta merkittävänä. Osa taas kommentoi, ettei hankkeessa ole tullut esiin mitään uutta.

– Monissa terveyskeskuksissa toimitaan osin samalla tavalla kuin meilläkin. Mutta moniko sairaanhoitaja on saanut työnkuvansa mukaisen koulutuksen ja palkkauksen? Huhtakangas kysyy.

 Uusi mahdollisuus

Vieskan terveydenhuoltokuntayhtymän johtavan lääkärin Jouko Mattilan mielestä HoLa-projekti on osoittanut, että terveyskeskuksessa lääkärien ja hoitajien tehtävien jako on mahdollista ja tarpeellista. – Lääkärikeskeinen toimintamalli on muutettava, jos suomalainen perusterveydenhuolto aiotaan pitää pystyssä, Jouko Mattila perustelee. –Hoitotakuu velvoittaa, että hoidon tarpeen arvioinnit pitää pystyä tekemään määräajassa. Samaan aikaan on tapahtunut yhteiskunnallinen murros, jossa ihmisten kyky arvioida omaa tai läheisen terveydentilaa on oleellisesti heikentynyt, Mattila luettelee.

Ylivieskan terveyskeskuksessa reseptit ovat aina lääkärin allekirjoittamia, mutta vastaanotossa on käytössä myös valmiita reseptipohjia.  Niin sanottu blancoresepti on nykyohjeistuksen mukaan laiton, jos se on tehty siihen muotoon, että siitä puuttuu vain asiakkaan nimi. Mattila tietää kokemuksesta, että valmiit reseptipohjat ovat käytössä monin paikoin. Hän kannattaa hoitajien osittaista reseptinkirjoittamisoikeutta. Jo kymmenen valmisteen peruspakki riittäisi.

Laki sanoo yksioikoisesti, että vain lääkäri saa päättää tutkimuksesta ja hoidosta. Mattila sanoo lakia tulkittavan tilanteen mukaan välillä kireästi, välillä löysästi. Koska kaikissa terveyskeskuksissa ei ole HoLa-projektin kaltaista selkänojaa, lainsäädäntöä pitäisi muuttaa niin, ettei hoitajien tarvitsisi missään tehdä työtään lainsuojattomina.

Jouko Mattila uskoo, että hoitajien laajennetusta toimenkuvasta tulee aikanaan maan tapa.  Hoitajilla on laaja-alainen peruskoulutus ja kyky arvioida potilaiden tilannetta. Miksi osaamista ei käytettäisi?

Osoitteesta http://www.oulunetelainen.fi/ löytyvät muun muassa HoLa-projektin loppuraportti sekä Kelan ja Kuntaliiton arvioinnit hoitajien tekemistä lausunnoista.

___________

Valtakunnallisia linjauksia tarvitaan

Sairaanhoitajien tehtäväkuvien laajentaminen vaatii tuekseen jatkossa myös viranomaisten tukitoimia. Vuonna 2005 ilmestyneessä Hukkasen ja Vallimies-Patomäen selvityksessä on esitetty työnjakopilotteihin osallistuneiden organisaatioiden ehdotuksia valtakunnallisista linjauksista:

  • eri ammattiryhmien tehtäväkuvien laajentamista koskevien yhtenäisten toimintatapojen ja ohjeistuksen määrittäminen
  • laajennettuihin tehtäväkuviin liittyvät toimivaltuudet ja vastuut
  • puhelinneuvonnan yhtenäisten käytäntöjen ja laatukriteeristön määrittäminen sekä ohjeistuksen tai triage-protokollan laatiminen
  • laajennettuihin tehtäväkuviin ja puhelinneuvontaan liittyvien pätevyysvaatimusten määrittäminen
  • osaamisen varmistamista koskevien yhtenäisten kriteerien luominen ammattikorkeakoulututkinnon ja lähihoitajatutkinnon suorittaneiden laajennettuja tehtäväkuvia koskevaa työpaikkakoulutusta varten
  • yhtenäiset kirjaamiskäytännöt, kun annetaan puhelinneuvontaa tai kirjataan sairausloman syyt todistusta varten.

Paineita lainsäädäntöön

Myös lainsäädäntöön on toivottu muutoksia. Ne liittyvät lähinnä sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan vastaanottotoimintaan, ja niissä on pitkälti kyse jo olemassa olevien käytäntöjen virallistamisesta. Nämä ehdotukset koskevat seuraavia asioita:

  • tietyissä tapauksissa sairaanhoitajalle, terveydenhoitajalle ja kätilölle oikeus arvioida hoidon tarve tai tehdä diagnoosi
  • oikeus määrätä laboratorio- ja röntgentutkimukset
  • oikeus päättää hoidosta
  • oikeus lähettää potilas toisen terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolle tai erikoissairaanhoitoon
  • äitiysneuvolassa toimivalle terveydenhoitajalle ja kätilölle oikeus antaa todistus vanhempainrahaa varten säännöllisen synnytyksen jälkitarkastuksen perusteella
  • oikeus antaa sairauslomatodistus seitsemänteen päivään asti
  • oikeus laatia ja vahvistaa C-lausunto eläkkeen saajan hoitotukea varten.

 Lääkkeen määrääminen asialistalle

Myös sairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja kätilön rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta on ehdotettu. Ehdotusten mukaan rajattu lääkkeenmääräämisoikeus edellyttäisi valtakunnallisesti yhtenäistä erillistä lisäkoulutusta ja sen rekisteröintiä. Oikeus liittyisi perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaan ja koskisi seuraavia asioita:

* Käypä hoito -suositusten mukaiset ensisijaiset antibiootit, joilla hoidetaan komplisoitumaton, satunnainen angiina

* korva-, virtsatie- ja silmätulehdus

* tietyt sukupuolitaudit

* tietyt yskänlääkkeet

* kortisoni-nenäsumutetta sinuiitin paineoireiden hoitoon

* toisen asteen kortisonivoiteita ihotulehduksiin

* äitiys- ja perhesuunnitteluneuvolassa hiivatulehduksen, muiden gynekologisten tulehdusten, tiettyjen sukupuolitautien ja rintatulehduksen hoito, ehkäisypillerireseptin uusiminen

* sydän- ja verenpainepotilaan pitkäaikaisessa käytössä olevien tiettyjen lääkemääräysten uusiminen

* tietyt matkailuun liittyvät rokotteet ja malariasuoja

* influenssarokote.

Lähde:

Hukkanen E, Vallimies-Patomäki M. 2005.  Yhteistyö ja työnjako hoitoon pääsyn turvaamisessa. Selvitys Kansallisen terveyshankkeen työnjakopiloteista. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:21. www.stm.fi/julkaisut/selvityksiä-sarja.

ks. myös

Vallimies-Patomäki M, Hukkanen E. 2006. Hoitajien tehtäväkuvat uudistuvat. Tuloksia Kansallisesta terveyshankkeesta. Teoksessa Miettinen ym. (toim.): Inhimillisten voimavarojen johtaminen. Hoitotyön vuosikirja 2006. Suomen sairaanhoitajaliitto. Helsinki.

Kaarina Wilskman