Äkillinen keuhkoputkitulehdus vai keuhkokuume?

Keuhkokuume on vakava infektio. On tärkeää erottaa keuhkokuume sitä läheisesti muistuttavasta, lievempioireisesta äkillisestä keuhkoputkitulehduksesta, joka yleensä ohimenevyydessään ei vaadi erityisiä hoitoja.

Käypä hoito, Mirja Kauppi

Äkillisen keuhkoputkitulehduksen hoitosuositus (Käypä hoito 2008a) on suunnattu kaikille terveydenhuollon ammattilaisille, kun taas keuhkokuumetta käsittelevän suosituksen (Käypä hoito 2008b) kohderyhmänä ovat ensisijaisesti lääkärit tilan vakavuuden vuoksi. Näin linjaa yleislääketieteen erikoislääkäri, lääketieteen tohtori Pekka Honkanen.
Hän työskentelee Iin terveyskeskuksessa ja on toiminut kummankin suositustyöryhmän puheenjohtajana.
– Sairaanhoitajan tärkeä tehtävä on osata tunnistaa suuresta hengitystieinfektio-oireisten joukosta mahdollisesti alkavaa keuhkokuumetta sairastavat ja ohjata heidät lääkärin vastaanotolle.
Tunnistaminen ei ole helppoa, koska keuhkokuumetta esiintyy vähän. Honkanen kertoo, että noin sadasta ylähengitystieoireita potevasta vain viidellä todetaan keuhkokuume. Keuhkokuume voi kuitenkin nopeasti edetessään johtaa kuolemaan.
– Keuhkokuume on yksi ensimmäisistä sairauksista, jota on alettu hoitaa antibiooteilla. Sitä ennen tauti oli usein saajalleen kohtalokas, Pekka Honkanen täsmentää.

Keuhkoputkitulehdus yskittää
– Äkillinen keuhkoputkitulehdus on yleensä viruksen aiheuttama, henkitorven ja keuhkoputkipuuston limakalvon nopeasti alkava ja itsestään ohimenevä tauti. Se ei vaadi erityisiä tutkimuksia eikä mikrobilääkehoitoa.
Ylähengitystietulehduksen oireet ovat kaikille tuttuja nuhaa ja kurkkukipua. Äkilliseen alahengitystietulehdukseen liittyy yskää, hengenahdistusta tai hengityksen vinkunaa. Myös kuume ja kipu rintakehällä saattavat kuulua kuvaan. Asiakas valittelee usein yleisoireita, kuten päänsärkyä ja lihaskipuja. Äkillinen keuhkoputkitulehdus ei näy röntgenkuvassa, joten tutkimus on tarpeen vain epäiltäessä keuhkokuumetta.
– Haasteellista on, miten alkava keuhkokuume erotetaan akuutista keuhkoputkitulehduksesta ja huomataan samalla asiakkaat, joilla on riski sairastua keuhkokuumeeseen, Honkanen tiivistää.
– Riskin toteamiseen ei ole yksinkertaista ja luotettavaa keinoa. Huolellinen seuranta ja hoitopäätöksen pikainen uudelleenarviointi taudinkulun niin vaatiessa vähentävät epävarmuutta.
Mikrobilääkkeitä käytetään Honkasen mukaan äkillisen keuhkoputkitulehduksen hoidossa turhaan, koska tauti on yleensä viruksen aiheuttama.
– Antibiooteilla ei pitäisi hoitaa akuuttia keuhkoputkitulehdusta, vaan hoito on kohdistettava niille, joilla on suuri mahdollisuus sairastua keuhkokuumeeseen. Näitä ryhmiä ovat esimerkiksi potilaat, joilla on vakava yleissairaus, keuhkoahtaumatauti, insuliinihoitoinen diabetes, vaikea neurologinen sairaus, kortisonilääkitys tai alkoholismi. Myös pernan poisto ja HIV-infektio lisäävät sairastumisalttiutta.

Milloin epäillä keuhkokuumetta?
Keuhkokuume on keuhkokudoksen tulehdus, johon liittyy akuutin infektion oireet ja joka voidaan todeta röntgenkuvauksella. Keuhkokuumeen oireet ovat yleensä akuuttia keuhkoputkitulehdusta voimakkaampia.
Honkanen kertoo, että keuhkokuumetta kannattaa epäillä, jos aiemmin virkeä ikääntynyt menee äkisti huonoon kuntoon tai sekavaksi. Myös iäkkään henkilön muut sairaudet on otettava huomioon, koska ne saattavat pahentua keuhkokuumeen aikana.
Pekka Honkanen muistuttaa, että keuhkokuume on pidettävä mielessä, jos hengitystieinfektion oireet alkavat uudelleen vaikeutua.
– Muita huomioon otettavia oireita ovat asiakkaan tihentynyt hengitystaajuus tai jos pulssi on yli 100 ja keuhkoista kuuluu auskultoiden vaimentuneet hengitysäänet, vinkunaa tai krepitaatiota eli ritinää. Myös veren happikyllästeisyys voi olla alentunut.

Röntgenkuva näyttää taudin
Keuhkokuumeen diagnoosi perustuu röntgenkuvaukseen. Normaali keuhkokuva ei aina tarkoita, etteikö sairaus olisi keuhkokuumetta. Taudin aiheuttamat muutokset eivät välttämättä ole edenneet riittävästi näkyäkseen röntgenkuvassa.
Verikokeista määritetään perusverenkuva ja CRP. Yleensä veren valkosolut ovat reilusti koholla, ja jos CRP on yli 50 mg/l, voi kyseessä olla vaikea tai nopeasti etenevä keuhkokuume. CRP ei ehdi suurentua rajun keuhkokuumeen alkuvaiheessa.
Mikrobiologisista näytteistä on harvoin hyötyä kotisyntyistä keuhkokuumetta sairastavan taudinmäärityksessä.

Hoitopaikan valinta
Perusterveen henkilön keuhkokuumetta hoidetaan kotona, ellei hänellä ole vakavan taudinkuvan oireita, kuten matala verenpaine, kohonnut hengitystaajuus tai alentunut veren happikyllästeisyys.
– Tällöin on varmistettava, että potilas saa kotona tarvitsemansa avun ja huolenpidon.
Oireet hankaloituvat yleensä ensimmäisen vuorokauden aikana, joten riittävästä seurannasta on huolehdittava hoitopaikasta riippumatta. Kotona hoidettavaa potilasta rohkaistaan ottamaan yhteyttä hoitopaikkaan, jos oireet pahenevat tuntien ja muutaman vuorokauden aikana tai eivät lievity muutaman vuorokauden sisällä.
Sairaalahoitoa suositellaan, jos potilaalla on perustauti, kuten vaikea keuhkosairaus, syöpä, maksan, munuaisten tai sydämen vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriö tai jos hän hän käyttää kortisonia vähintään 10 mg vuorokaudessa tai hänellä on muu immuunivajaus. Myös huono yleistila puoltaa sairaalahoitoa.
Jos tauti on alkanut rajusti eli oireet ovat kehittyneet muutamissa tunneissa, on potilaan päästävä nopeasti sairaalahoitoon mahdollisen pneumokokkiepäilyn perusteella. Sairaalahoitoa on harkittava myös silloin, kun sairastunut on matkustanut hiljattain Pohjois-Euroopan ulkopuolelle.

Keuhkokuumeeseen antibioottia
Varmistettua keuhkokuumetta hoidetaan aina mikrobilääkityksellä. Jos oireet osoittavat keuhkokuumeen selkeästi, antibioottihoito voidaan aloittaa, vaikka keuhkokuva olisi aluksi normaali tai sitä ei ole mahdollista ottaa. Pneumokokin aiheuttama keuhkokuume saattaa olla nopeasti etenevä ja henkeä uhkaava tauti, joten lääkkeen on tehottava siihen.
Kotisyntyisen keuhkokuumeen avohoidossa käytettävä ensisijaislääke on amoksisilliini. Beetalaktaamiantibioottien teho on edelleen hyvä, mutta annostelun on oltava riittävän tiheä, vähintään kolme kertaa vuorokaudessa. Mikrobilääkehoidossa on huomioitava paikallinen resistenssitilanne, jos se poikkeaa valtakunnallisesta.
Sairaalahoidossa keuhkokuumetta hoidetaan suonensisäisellä kefuroksiimilla, jos diagnoosi on epävarma. Diagnoosin varmistuttua voidaan potilaalle aloittaa G-penislilliini. Kun halutaan kattaa myös keuhkoklamydia tai mykoplasma, voidaan hoitoon lisätä makrolidi tai doksisykliini.
Yskää on mahdollista lievittää esimerkiksi dekstrometorfaanilla ja kodeiinilla.
Seurantakuvausta ei tarvita, jos potilas on alle 50-vuotias ja tupakoimaton ja paraneminen lähtee hyvin käyntiin. Seurantakuva otetaan, jos potilas tupakoi tai keuhkokuvassa on keuhkoportin tai välikarsinan turpeutta.
Seurantakuva suositellaan katsottavaksi aikaisintaan kahdeksan viikon kuluttua paranemisesta. Keuhkokuva tarkistetaan aina, elleivät kliiniset oireet helpota 1–2 viikon kuluessa.

Keuhkokuumeen ehkäisy
Koska keuhkokuumetta edeltää usein hengitystieinfektio, on hyvä käsihygienia ja käsihuuhteen käyttö olennaista ennaltaehkäisyssä. Myös tupakoinnin lopettaminen kannattaa aina.
– Tupakoitsijoilla on todettu suurentuneita pneumokokkivasta-ainepitoisuuksia veressä merkkinä pneumokokkibakteerille altistumisesta, Honkanen huomauttaa.
Tehoa pneumokokkirokotteen vaikutuksesta keuhkokuumeen ehkäisyyn ei ole kyetty osoittamaan, mutta rokote suojannee kuitenkin vaikeammilta tautimuodoilta ja vähentää sairaalahoidon ja tehohoidon tarvetta ja kuolemia. Rokotusta suositellaankin riskiryhmille ja kaikille yli 65 vuotta täyttäneille.
Keuhkokuume on tavallinen flunssan jälkitauti. Influenssarokotuksella kyetään vähentämään puolet vanhusväestön influenssakauden aikaisista keuhkokuumeista.

Lähteet
Käypä hoito 2008a. Äkillinen keuhkoputkitulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä 17.6.2008. www.kaypahoito.fi
Käypä hoito 2008b. Keuhkokuumeen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä 28.8.2008. www.kaypahoito.fi

————–

Toimivaa työnjakoa Iin terveyskeskuksessa
Iin terveyskeskus palvelee sekä Iin että Kuivaniemen toimipisteissä. Sairaanhoitaja Maija-Liisa Paaso työskentelee Kuivaniemen toimipisteessä yleislääketieteen erikoislääkäri Pekka Honkasen kanssa.
Paaso kertoo, että Iin terveyskeskuksessa kaikilla sairaanhoitajilla on ajanvarauskirjaan perustuva vastaanotto.
– Vastaanottotoiminta aloitettiin uraauurtavasti, ja vastuksiakin oli kaiken muutoksen keskellä, Paaso muistelee.
– Olimme Kuivaniemen puolella aika paljon ilman lääkäriä, joten sairaanhoitajan vastaanotto oli tarpeellinen. Yllätykseksemme saimme Pekka Honkasen hoitamaan Kuivaniemen vastaanoton lääkärinvirkaa.
Kuivaniemen terveyskeskuksessa lähes kaikki akuuttia infektiota sairastavat ohjataan sairaanhoitajan vastaanotolle, joka voi sitten tarvittaessa konsultoida lääkäriä tai varata päivystysajan, jos on tarvetta tarkempiin tutkimuksiin.
– Alkuun haasteellisinta oli saada asiakas uskomaan, ettei antibioottihoidon tarvetta ole, vaan sairaus paranee itsestään, Paaso kertoo.
– Nyt kun toimintaa on ollut pari vuotta ja asiakkaita on kokopäiväisesti, on luottamus sairaanhoitajan vastaanottotoimintaan hyvä.

Sairaanhoitajan vastaanotolla
– Tyypillinen asiakkaamme on viikon kestäneen flunssan ja kuumeilun vuoksi apua hakemaan tullut aikuinen, jolla on virustaudin oireet, Paaso sanoo.
– Asiakas potee yskää, nuhaa, lihaskipuja ja päänsärkyä, ja usein on myös pientä lämpöä. Yleensä asiakkailla on kova paine parantua nopeasti, ja yli viikko on useille kohtuuttoman pitkä sairastamisaika, Paaso valittelee.
Sairaanhoitaja aloittaa vastaanoton asiakasta haastattelemalla.
– Selvitän taustatiedot, kuten kauanko oireet ovat kestäneet, miten voimakkaina ne ilmenevät ja liittyykö oireisiin kuumetta. Haastattelen myös asiakkaan mahdolliset perussairaudet ja muut altistavat tekijät.
Tavallisiin tutkimuksiin kuuluu oireilun mukaan korvien tarkistus otoskoopilla ja tympanometrillä.
– Nieluun katsoessani otan nielunäytteen, jos asiakkaan oireet ovat voimakkaat tai hän on aiemmin sairastanut angiinoita. Poskiontelot tutkin sinuscanilla. Hengitystä ja yskän voimakkuutta kuulostelen, ja jos hengitys kuulostaa hankalalta, lasken tiheyden ja tarkistan saturaation. Määritän lisäksi CRP:n, jos asiakkaalla on kuumetta yli 38 astetta ja hengittäminen on hankalaa. Verenpaineen mittaan, jos oireilu viittaa keuhkokuumeeseen.
– Nuorehkoilla asiakkailla kova yskä, hengenahdistus, korkea kuume, selkeä sairauden tunne ja voimattomuus voivat viitata keuhkokuumeeseen. Iäkkäällä asiakkaalla jo yskään liittyvä väsymys ja heikko olo saattavat merkitä keuhkokuumetta ja antaa aiheen määrittää CRP ja konsultoida lääkäriä, Paaso muistuttaa.
– Keuhkoputken tulehdusta sairastavaa asiakasta kehotan lepäämään ja ottamaan tulehduskipulääkettä helpottamaan oireita. Myös riittävä nesteen nauttiminen on tärkeää. Muistutan myös aina, että oireilun lisääntyessä on syytä tulla uudelleen vastaanotolle.
Paaso kuvaa vastaanottotoimintaa mielenkiintoiseksi ja haastavaksi ja suosittelee lääkäri–hoitaja-työparimallia muillekin.

Artikkeli on julkaistu alun perin Sairaanhoitaja-lehdessä numero 12/2008.