Esityksessä ehdotetaan laajennettavaksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 b §:ssä säädettyä sairaanhoitajan rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta. Rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöönotto olisi jatkossa mahdollista kunnallisen terveyskeskuksen avovastaanoton yksikön ja sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksen lisäksi kunnan järjestämisvastuulle kuuluvissa perusterveydenhuollon avohoidon palveluissa, erikoissairaanhoidon avohoidon palveluissa sekä kunnan järjestämisvastuulle kuuluvissa sopimuksen perusteella hankittavissa terveydenhuollon avohoidon palveluissa.
Rajattu lääkkeenmääräämisoikeus edellyttäisi edelleenkin säädetyn lisäkoulutuksen suorittamista ja toimintayksikön vastaavan lääkärin kirjallista määräystä. Määräyksessä todetaan ne lääkkeet, joita sairaanhoitaja saa määrätä ja mahdolliset lääkkeenmääräämiseen liittyvät rajoitukset.
Sairaanhoitajaliitto otti kantaa muutosehdokseen koskien terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 b§, sosiaali- ja terveysministeriön asetusta lääkkeenmääräämisestä (1088/2010) ja valtionneuvoston asetusta lääkkeenmääräämisen edellyttämästä koulutuksesta (1089/2010).
Kaikkiaan sairaanhoitajan rajattu lääkkeenmääräämisoikeus sopii hyvin suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään, jossa perusterveydenhuollossa sairaanhoitaja on usein ensimmäinen ja jopa ainut hoitokontakti (THL:n tilastojen mukaan vuonna 2017 sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan avosairaanhoidon vastaanottokäyntejä 4,9 miljoonaa, lääkäreiden 5,1 miljoonaa). Jos esityksen mukaisesti oikeus laajenee nyt jatkossa esimerkiksi erikoissairaanhoidon poliklinikoille, myös siellä jo nyt itsenäisiä eri erikoisalojen vastaanottoja pitävät sairaanhoitajat voivat hoitaa potilaitaan entistä laaja-alaisemmin. Tämä sujuvoittaa potilaan hoitoa ja purkaa turhaa päällekkäistä työn tekemistä.
Asetus lääkkeenmääräämisestä
Kannatimme ehdotusta sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen piirissä olevan valikoiman laajentamisesta siten, että sairaanhoitaja voisi määrätä lääkettä sen kauppanimellä. Mielestämme tämä muutos helpottaa käytännön toimintaa, koska yhdistelmävalmisteita ei voi määrätä geneerisellä nimellä.
Kannatimme myös puutiaisaivotulehdusrokotteen lisäämistä sairaanhoitajan määräämiin rokotteisiin. Mielestämme sairaanhoitajalla tulisi olla mahdollisuus arvioida rokotustarve puhelimitse ja kirjoittaa rokotemääräys tämän arvioinnin perusteella. Toimme esille, että jatkossa on tärkeä arvioida, mitä muita potilasryhmiä ja heidän lääkemääräyksiään on mahdollista toteuttaa puhelin- tai muun digiyhteyden kautta.
Ehdotuksessa on esitetty uusia lääkkeitä, joita sairaanhoitaja voi potilaalle aloittaa tai jatkaa hoitosuunnitelman mukaisesti. Mielestämme kaikki esitetyt lääkkeet olivat kannatettavia. Toimme esille, että tämän toteutuminen edellyttää, että lääkärit ovat laatineet potilaille hoitosuunnitelmat, jotka ovat ajan tasalla.
Toimme esille, että lääkkeenmääräämisasetukseen tulisi lisätä muun muassa Pneumokokki-rokote. Diabeteslääkkeistä insuliinit tyypin 2 diabeteksen hoidossa tulisi olla jatkettavien lääkkeiden listalla.
Toimme esille, että pitkäaikaissairaiden potilaiden reseptin uusiminen sairaanhoitajan toimesta edellyttää, että potilas tavataan vastaanotolla. Vastaanotolla voidaan puuttua mahdollisesti muuttuneeseen terveydentilaan aikaisessa vaiheessa ja ohjata potilasta oman sairautensa kanssa elämisessä.
Ehdotimme, että digitaalisen hoidon tarpeen arvioinnin yleistyessä säännöksiä tulisi muuttaa, jotta sairaanhoitaja voi määrätä lääkettä myös digitaalisessa hoitopolussa oleville potilaillle.
Asetus lääkkeenmääräämisen edellyttämästä koulutuksesta
Asetusta ehdotetaan muutettavaksi siten, että sairaanhoitaja saisi lääkkeenmääräämiskoulutusta suorittaessaan korkeakoulun päätöksen mukaan lukea hyväkseen muun muassa kotimaisessa tai ulkomaisessa korkeakoulussa suorittamiaan opintoja. Mielestämme muutosehdotus kokonaisuutena oli kannatettava, sillä se tukee tasa-arvoa ja kansainvälistä yhdenmukaisuutta sekä on yhdenmukainen ammattikorkeakoululaissa (932/2014) vaadittavaan työkokemukseen ylempään ammattikorkeakoulututkintoon.
Pidimme säädösmuutosehdotuksia kokonaisuutena kannatettavina. Kannatimme sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöönottoa kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa muissa perusterveydenhuollon avohoidon palveluissa, kuten kotisairaanhoidossa ja erikoissairaanhoidon avopalveluissa sekä sopimuksen mukaan hankittavissa palveluissa. Pidimme tärkeänä laajentaa sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden koskemaan myös yksityisiä palveluntarjoajia. Mikäli eduskunta hyväksyy maakunta- ja sote-lait, joissa järjestämisvastuu siirtyy kunnilta ja kuntayhtymiltä maakunnille, edellyttää se muutosta myös rajattua lääkkeenmääräämistä koskevaan lainsäädäntöön.
Taustoja sille miksi Sairaanhoitajaliitto puoltaa rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta ja sen laajentamista
1. Potilaiden nopeampi hoitoon pääsy, odottamisaikojen lyhentyminen ja entistä kokonaisvaltaisemmat hoitosuhteet
- Sairaanhoitajan vastaanotolle potilas pääsee usein huomattavasti nopeammin ja hoito voidaan aloittaa ajoissa.
- Lääkärien resurssia vapautuu vaativimpien potilasryhmien hoitoon, kun rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden omaavat sairaanhoitajat voivat hoitaa tietyt potilasryhmät kokonaisvaltaisesti.
- Sairaanhoitajan työ on kokonaisvaltaista ja siihen kuuluu laadukas potilasohjaus, mikä tukee hoitoon sitoutumista ja omahoitoa. Omahoidon onnistumisella voidaan välttää esim. uusintakäynnit saman oireen vuoksi. Jos sairaanhoitaja voi yhdellä käynnillä hoitaa entistä useammin koko hoitoprosessin sisältäen myös lääkkeen määräämisen, se sujuvoittaa asiakkaan saamaa palvelua. Lääkärin vastaanottoaika yhtä asiakasta kohden on usein lyhyempi kuin sairaanhoitajalla, jolloin ohjaus on vähäisempää tai se siirtyy sairaanhoitajan tehtäväksi.
- Sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden laajentaminen tukee osaltaan sote-uudistuksen tavoitteiden toteutumista.
- Perusterveydenhuollossa voi eri syistä olla lääkärivaje, erityisesti syrjäseuduilla, vaikka koulutettuja lääkäreitä on laskennallisesti riittävästi koko terveydenhuollon tarpeisiin.
2. ”Harmaat käytännöt” kuriin
- Sairaanhoitaja toteuttaa aina rationaalista lääkehoitoa, joka toteutuu asiakaskontaktissa ja perustuu asetuksen mukaisiin ohjeisiin sekä käypähoito-suosituksiin. Silloin se on oikein toteutettua, tehokasta, turvallista, taloudellista ja tarkoituksenmukaista.
- Sairaanhoitajaliiton selvityksen mukaan (2018) kolme neljästä (74 %) potilastyötä tekevästä sairaanhoitajasta kertoo tekevänsä vähintään muutaman kerran kuukaudessa töitä, joiden katsotaan kuuluvan lääkärille. Sairaanhoitajien rajattu lääkkeenmääräämisoikeus on yksi tapa tehdä tarkoituksenmukainen työnjako lääkärin ja sairaanhoitajan välillä hallitusti, jolloin varmistetaan niin riittävä täydennyskoulutus, luvanvaraisuus, konsultaatiorakenteet kuin tehtävän vaativuuden mukainen palkka. Tämä on tärkeää niin potilasturvallisuuden kuin ammattilaisten oikeusturvan kannalta.
Esimerkki kliinisestä työstä:
Kun sairaanhoitajalla ei ole lääkkeenmääräämisen oikeutta, prosessi avosairaanhoidon vastaanotolla saattaa mennä esimerkiksi seuraavasti: vastaanotolle tulee virtsatieinfektio- tai nielutulehdusoireinen potilas, sairaanhoitaja haastattelee ja tutkii potilaan, lähettää hänet laboratorioon, varmistaa laboratoriovastaukset ja laittaa reseptipyynnön lääkärin kirjalle ns. soittoajalle. Lääkäri kirjoittaa reseptin, kun ehtii, potilasta näkemättä. Kun laboratorionäytteiden viljelyvastaukset valmistuvat (seuraavana päivänä), sairaanhoitaja tarkastaa ne ja määrätyn lääkkeen sopivuuden. Edellä kuvatussa tilanteessa lääkärin kirjoittama lääkemääräys jää hoitoprosessista irralliseksi ja lisää lääkärin työtä. Jos sairaanhoitajalla on rajattu lääkkeenmääräämisoikeus, hän voi heti vastaanotollaan kirjoittaa potilaalle tarvittavan lääkemääräyksen ja ohjata potilasta lääkkeen käytössä. Mitä useampi lääkkeenmääräämisoikeuden omaava sairaanhoitaja yksikössä on, sitä sujuvampaa palvelua asiakkaille pystytään tarjoamaan.
Suomessa sairaanhoitajat tukeutuvat päätöksenteossa kliinisen tutkimisen lisäksi vieritestilaitteisiin (esim. pika crp, pika strepA, virtsan stix-laite, influenssa-pikatestilaite). Potilas ei saa sairaanhoitajalta ns. turhia reseptejä, mikä hillitsee mm. antibioottien käyttöä.
3. Hyvät kansalliset ja kansainväliset kokemukset
Kansainvälisten tutkimustulosten valossa vaikuttaa muun muassa siltä, että:
- Sairaanhoitajien lääkkeenmäärääminen on turvallista ja sairaanhoitajat ovat päteviä saatuaan lisäkoulutusta
- Sairaanhoitajat eivät poikkea merkittävästi lääkäreistä lääkkeenmääräämisen käytännöissä (mitattu lääkityksen tyyppejä ja annoksia)
- Tietyissä tautitiloissa hoitotulokset ovat samoja tai parempia kuin lääkärillä
- Sairaanhoitajien potilaat ovat yhtä tyytyväisiä tai jopa tyytyväisempiä saamaansa hoitoon kuin lääkäreiden potilaat
Vuodesta 2010 alkaen trendi OECD- ja EU-maissa on, että yhä useammassa maassa sairaanhoitajille myönnetään jonkinasteinen oikeus määrätä lääkkeitä ja toisaalta maissa, joissa oikeus jo on, sitä laajennetaan ja puretaan aiempia toiminnan rajoituksia. Tammikuussa 2017 viidessätoista OECD- tai EU-maassa kaikkiaan on jonkinasteinen sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus. Tiedossamme ei ole, että yhdessäkään maassa, jossa oikeus on tullut voimaan, sitä olisi myöhemmin kavennettu tai se olisi poistettu.
Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksen mukaan (2015) sairaanhoitajat, lääkärit ja toimintayksikön johdon edustajat näkivät sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisessä enemmän hyötyjä kuin epäkohtia. He arvioivat hyödyt yhtenevästi: sairaanhoitajan työpanoksen tehokkaampi hyödyntäminen, potilaiden nopeampi hoitoon pääsy, lääkärin paremmat mahdollisuudet keskittyä vaativampiin potilastapauksiin, lääkäreiden ja sairaanhoitajien parempi yhteistyö sekä hoitokontaktien määrän väheneminen, vaikkakin lääkärit suhtautuivat toimintayksiköiden johdon edustajia ja lääkkeitä määrääviä sairaanhoitajia kriittisemmin rajattuun lääkkeenmääräämiseen. Sairaanhoitajat ja johdon edustajat pitivät tärkeinä myös vaikutuksia potilastyytyväisyyteen ja sairaanhoitajan työtyytyväisyyteen.
Selvityksen mukaan 65 prosenttia sairaanhoitajista, lääkäreistä ja toimintayksiköiden johdon edustajista katsoi, että rajattua lääkkeenmääräämistä tulisi laajentaa heidän omissa organisaatioissaan. Palvelusektoreista mainittiin esimerkkinä ulkoistetut palvelut ja kiertävät vastaanottoyksiköt. Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen lopettamista kannatti ainoastaan muutama lääkäri. Lääkkeenmääräämiskoulutukseen osallistuneen sairaanhoitajan ohjaajana toimineista lääkäreistä yksikään ei esittänyt käytännön lopettamista.
Näkemyksemme on, että sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeuden ottaminen käyttöön nykyistä laajemmin parantaa potilaiden hoitoon pääsyä, nopeuttaa hoidon aloittamista ja mahdollistaa toiminnan entistä joustavamman ja sujuvamman järjestämisen toimintayksiköissä.
Lähteitä:
Gielen S.C., Dekker J., Francke A.L., Mistiaen P., Kroezen M. (2014), The effects of nurse prescribing: A systematic review. International Journal of Nursing Studies.
Maier C., Aiken L., Busse R. (2016), Nurses in advanced roles in primary care: policy levers for implementation. Workshop – Towards a more efficient use of health human resources: What lessons can we learn from innovations across OECD countries? 27 June, 2016. DELSA/HEA(2016)20.
Maier, C., Aiken L., Busse R. (2017), Nurses in advanced roles in primary care: Policy levers for implementation, OECD Health Working Papers, No. 98, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/a8756593-en
Sairaanhoitajan työn arki – välittömässä asiakas– ja potilastyössä toimivien sairaanhoitajien näkökulma. Sairaanhoitajaliiton kysely 2018.
Saatavilla: https://sairaanhoitajat.fi/2018/kysely-kolme-neljasta-sairaanhoitajasta-tekee-laakarin-toita/
Työnjakoa uudistamalla nopeammin hoitoon ja joustavuutta palveluihin. Selvitys rajatun lääkkeenmääräämisen toteutumisesta ja kehittämisehdotukset (2016), STM Raportteja ja muistioita 2015:49. Saatavilla: http://www.julkari.fi/handle/10024/129893
Weeks G, George J, Maclure K, Stewart D. 2016. Non-medical prescribing versus medical prescribing for acute and chronic disease management in primary and secondary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11.
Helsingissä 21.03.2018
Nina Hahtela
Puheenjohtaja
Teija Korhonen
Kehittämispäällikkö
Anna Suutarla
Kansainvälisten asioiden päällikkö
Liitteet:
