Potilastietojärjestelmän kirjaamisissa ei kannata käyttää käteviltä vaikuttavia oikopolkuja. Silloin tieto ei tallennu siten, kuin on tarkoitettu, eikä tieto välttämättä ole kollegoiden löydettävissä.
Sairaanhoitaja Anni kertoo, että aikaa säästääkseen muutamat hänen työkaverinsa tekevät kirjauksia potilastietojärjestelmään itse hoksaamiensa oikopolkujen kautta. He ovat jakaneet vinkkejä nopeammista kirjaustavoista myös Annille. Hän ei kuitenkaan ole käyttänyt oikopolkuja itse, koska epäilee, että kirjaukset eivät ehkä tallennu potilastietojärjestelmään oikein.
Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan professori Ulla-Mari Kinnunen Itä-Suomen yliopistosta, onko Anni epäilyksineen oikeilla jäljillä?
– Nykyisin käytössä olevissa potilastietojärjestelmissä on toiminnallisuuksia, jotka sallivat sen, että oikopolkuja on mahdollista löytää ja käyttää. Se tuottaa kuitenkin ongelmia. Jos asia pystytään kirjaamaan usealla eri tavalla järjestelmään, ei voida taata, että tieto löytyy ja on käytettävissä, kun sitä tarvitaan, Kinnunen sanoo.
Hän kertoo, että potilastietojärjestelmät on laadittu siten, että kertaalleen kirjattu tieto siirtyy ketjuttamalla hoitokertomuksen eri näkymille, joissa tietoa tarvitaan ja hyödynnetään monialaisesti. Kun käytetään kiertotietä, tietoa ei välttämättä voi ketjuttaa eri paikkoihin, kuten tarkoitus on.
– Tavoitteena on aina, että tieto kirjataan vain kerran, jonka jälkeen se on hyödynnettävissä. Hyöty jää kertautumatta, jos kirjaus tehdään väärin.
Kun kirjaaminen tehdään hyvin, hoito on laadukkaampaa.
Potilastiedon hallintaan liittyvät vaaratapahtumat lisääntyvät Kinnusen mukaan huolestuttavasti koko ajan. Hän kuitenkin muistuttaa, että kun kirjaaminen tehdään hyvin, hoito on laadukkaampaa, potilas voi paremmin, eikä hoitaja joudu vastuuseen puuttuvien tai virheellisten kirjausten takia.
Hyvällä kirjaamisella saadaan myös näkyviin potilaiden täsmällinen hoitoisuustieto. Hoitoisuudella tarkoitetaan potilaiden arvioitua määrällistä ja laadullista riippuvuutta hoitotyöstä.
– Jos esimerkiksi haavanhoidosta ei ole tehty kirjauksia hyvin eikä haava ole lähtenyt paranemaan, seuraava hoitaja tai lääkäri ei pysty arvioimaan, pitääkö haavanhoitotapaa muuttaa, hän konkretisoi.
Kannattaa kiinnittää huomiota myös kirjauksen sisältöön.
– Tiedän, että vielä monessa paikassa kirjataan niin sanottuja temppuja: on käytetty vessassa, haava hoidettu, käytetty suihkussa. Se ei kuitenkaan hyödytä jatkohoitoa. Tulisi kirjata, mitä hoitomenetelmiä on käytetty, ja esimerkiksi, miten potilas on sen jälkeen hoitotilanteessa toiminut, miten reagoinut hoitoon, miten omatoiminen on ollut, Kinnunen havainnollistaa.
Jos sairaanhoitajalle tulee tilanne, jossa hän on epävarma järjestelmän oikeasta käytöstä, Kinnunen neuvoo ottamaan yhteyttä pääkäyttäjään tai kouluttajaan.
– Kannattaa kysyä, mikä on se oikea tapa, että kirjaan varmasti oikein, jotta ei tule vaaratapahtumia. Kollegoiden ja oman yksikön yhteiset keskustelut yhteisistä ja oikeista kirjaamistavoista vahvistavat kaikkien yhteistä osaamista, hän neuvoo.
Hoitotyön esihenkilöiden tulisi Kinnusen mukaan myös arvostaa sitä, mitä hoitaja hoitotyön ammattilaisena kirjaa.
– Samoin tulisi osoittaa hoitajalle se hyöty, mikä hänen kirjaamisestaan koituu potilaan hoitoprosessin eri vaiheissa, Kinnunen painottaa.
Hän kiittää, että Anni on ajatuksineen aivan oikeassa.
– Kannustan edelleen varmistamaan, että teet itse oikein. Älä luota kiertoteihin. Ylläpidä omaa kirjaamisosaamistasi ja vahvista sitä. Tuo omaa osaamistasi esille. Kirjaaminen potilastietojärjestelmään on tärkeä ja kiinteä osa hoitotyötä, ei mikään irrallinen palanen, joka tehdään, kun ehditään.
Teksti Mari Schildt
Kuva Shutterstock
Terveystieteiden tohtori Ulla-Mari Kinnunen toimii sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan professorina Itä-Suomen yliopistossa.
Kirjoitus on julkaistu Sairaanhoitaja-lehdessä 8/2021. Lue koko lehti.
