Haitta- ja vaaratapahtumasta kannattaa epäröinnin sijaan aina tehdä ilmoitus. Alkamassa on valtakunnallisia hankkeita, joilla ilmoitusmenettelyä pyritään kehittämään.
Sairaanhoitaja Niklas miettii, onko haitta- ja vaaratapahtumailmoituksista (esimerkiksi HaiPro) todellista hyötyä. Hänen mukaansa joissakin organisaatioissa ilmoituksia tehdään automaattisesti jo siitäkin, että osastolla on liian vähän henkilökuntaa. Harmaata aluetta ovat myös puutteellinen ruokatilaus osastolle, vesikatkokset tai potilaan kadonneet silmälasit. Milloin asia on hoidettavissa sisäisesti, ja milloin on otettava yhteys valvoviin viranomaisiin?
Miten haitta- ja vaaratapahtumailmoituksiin kannattaisi suhtautua, ohjelmapäällikkö Hanna Toiviainen Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksesta?
– Neuvoisin niin, että tee aina mieluummin ilmoitus kuin jätä tekemättä. Jos haluat muuttaa asiantilaa, niin ilmoituksen tekemättä jättämisellä se ei ainakaan muutu, hän sanoo.
Haitta- ja vaaratapahtuman ilmoitusjärjestelmä on Toiviaisen mukaan juuri niin hyvä väline kuin käyttäjäorganisaatio haluaa sen olevan. Järjestelmä on tekninen apuväline, jolla tavoitellaan parempaa asiakas- ja potilasturvallisuutta.
– Kun ilmoituksia tehdään paljon, se on hyvä asia ja kertoo siitä, että organisaatiossa rohkaistaan ilmoitusten tekemiseen. Asiakas- ja potilasturvallisuuden konkreettisesta tasosta ilmoitukset kertovat vasta sitten, kun niiden sisältöön perehdytään.
Ilmoitusten suuri määrä kertoo hänen mukaansa myös siitä, että henkilöstö on motivoitunut niiden tekemiseen ja kokee, että ilmoituksiin reagoidaan ja muutoksia tapahtuu.
– Jos ilmoituksia tehdään vain vähän, se voi kertoa huonosta johtamiskulttuurista, ehkä pelosta tai turhautumisesta, Toiviainen sanoo.
”Ilmoitusten käsittelyn pitäisi olla mahdollisimman läpinäkyvää, ja niitä tulisi käsitellä yhdessä henkilöstön kanssa.”
Organisaation johtajilla ja varsinkin lähiesihenkilöillä on merkittävä rooli ilmoittamisen aktivoimisessa ja kaikessa siinä, mitä ilmoittamisen jälkeen tapahtuu. Koko prosessi tulisi olla henkilöstön tiedossa.
– Ilmoitusten käsittelyn pitäisi olla mahdollisimman läpinäkyvää, ja niitä tulisi käsitellä yhdessä henkilöstön kanssa. Silloin kaikki oppivat. Voidaan yhdessä miettiä tapoja välttää vastaavia tilanteita, ja nähdään, että ilmoituksella on vaikutusta. Samalla myös ylläpidetään motivaatiota tehdä ilmoituksia edelleen, Toiviainen sanoo.
Hänen mukaansa valvontaviranomaisten, aluehallintovirastojen ja Valviran, toiminta lähtee monessa asiassa siitä, että tapaukset käsitellään ensisijaisesti omassa organisaatiossa.
– Tällöin asioihin puuttuminen ja niiden korjaaminen on kantelun tai ilmoituksen tekijää lähellä ja nopeampaa, koska valvontaviranomaisten käsittelyajat ovat todella pitkiä, Toiviainen sanoo.
Valtakunnan tasolla on myös tapahtumassa. Sosiaali- ja terveysministeriö julkisti vajaa vuosi sitten kansallisen asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian ja toimeenpanosuunnitelman vuosille 2022–2026.
– Siinä on useita tavoitteita, miten haitta- ja vaaratapahtumatilanteista ilmoittamisen prosessia kehitetään alkaneella viisivuotiskaudella. Keinot ovat kansallisella tasolla muun muassa lainsäädäntö- ja kehittämishankkeita, Toiviainen sanoo.
Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksessa on valmistumassa toimenpideohjelma, jonka tavoitteena on kehittää myös haitta- ja vaaratapahtumien ilmoitusmenettelyjä.
– Toimenpideohjelma sisältää organisaatioiden tehtävät, aikataulut, itsearvioinnin mittarit sekä apu- ja tukityökaluja. Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksella tulee olemaan rooli myös sen toimeenpanon seurannassa ja arvioinnissa, Toiviainen kertoo.
Teksti Mari Schildt
Kuva Shutterstock
Hanna Toiviainen työskentelee ohjelmapäällikkönä Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksessa. Hän on väitellyt filosofian tohtoriksi kansanterveystieteestä.
Kirjoitus on julkaistu Sairaanhoitaja-lehdessä 1/2023. Lue koko lehti.
